Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuwangi


List Permohonan Izin

Persyaratan Izin Pendirian Rumah Bersalin / Balai Pengobatan / BKIA / Klinik [IPRB / BP / BKIA]

NO Nama Dokumen
1 Foto Copy KTP yang masih berlaku
2 Foto Copy Akte Pendirian Yayasan
3 Surat Pernyataan mentaati peraturan yg berlaku (Materai)
4 Daftar Tenaga Profesi Kesehatan dan Tenaga Lain
5 Struktur Organisasi
6 Foto Copy Ijin Undang-undang Gangguan (HO)
7 Kesediaan Bekerja Sebagai Penanggung jawab
8 Surat Pernyataan tidak Keberatan dari Atasan Langsung bagi Paramedis / Tenaga Medis yang PNS
9 Foto Copy SIP dokter di Sarana
10 Foto Copy SIK Tenaga Paramedis
11 Foto Copy Ijasah Paramedis
12 Foto copy Surat Izin Praktet Bidan
13 Daftar tarif
14 Daftar peralatan
15 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan atau Surat Pernyataan Status Bangunan (sewa / kontrak)
16 Gambar denah bangunan
17 Peta lokasi BP/BKIA/RB
18 Rekomendasi kepala puskesmas sebagai pembina
19 Surat penunjukkan sebagai penanggung jawab / pengelola BP/BKIA/RB
20 Rekomendasi dari Dinas terkait