Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyuwangi


List Permohonan Izin

Persyaratan Izin Apotik [SIA]

NO Nama Dokumen
1 Foto copy KTP yang masih berlaku
2 Surat rekomendasi Apoteker Pengelola Apotek (APA)
3 Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) atau Surat Tanda Register Apoteker (STRA)
4 Foto copy ijazah / sertifikat kompetensi apoteker
5 Daftar Isian Asisten Apoteker (nama, alamat, SIK dll)
6 Foto copy / Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
7 Daftar Perlengkapan Apotek (terinci)
8 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI)
9 Surat Pernyataan bahwa Apoteker tidak bekerja di perusahaan farmasi atau apotek lain
10 Surat Ijin Atasan ( bagi PNS, TNI & Instansi Pemerintah )
11 Akte Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Pengelola Apotek
12 Gambar lokasi dan denah bangunan apotek
13 Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Surat Pernyataan Status Bangunan Kontrak / S
14 Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tdk terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang obat